As assinaturas devem ser autenticadas em cartório e o documento vale por 2 anos. Recomenda-se a emissão de pelo menos 2 cópias - ou tantas quantas forem necessárias no caso de múltiplas viagens dentro do prazo de vigência.
Eu (NOME PAI OU MÃE), portador(a) da Cédula de
Identidade/Passaporte nº ______ ,
expedida(o) pela ______ , data de expedição:__/___/___, residente à _____________
, na cidade de ______________ , UF:___ , tel. de contato: (___)___________,na qualidade
de PAI/ MÃE/ TUTOR(A) / GUARDIÃ(O) e ____________________________________,
portador(a) da Cédula de Identidade/Passaporte nº _______, expedida(o) pela
________ , data de expedição: ___/____/__, residente à _________ ___________ ,
na cidade de ___________ , UF: __ , tel. de contato: (___) ___________ , na
qualidade de PAI / MÃE / TUTOR(A) / GUARDIÃ(O), AUTORIZO(AMOS) que o(a) menor
____________________ nascido(a) em __/___/__, sexo: (masc. fem.) , natural de __________ , Passaporte/Identidade
nº ________, expedido(a) pela ______, em _/___/_, viaje com destino ao exterior,
na companhia de _______________ , portador(a) do Passaporte/Identidade nº _______, expedido(a)
pela _____, em __/__/__,residente_________________ , na cidade de ______ ,UF:___.
Observação: Salvo se expressamente consignado, este
documento não constitui autorização para
fixação de residência permanente no exterior.
Local/Data: _________ , ______ de ____________de 20_ .
Assinatura(s): 1) ________________ 2) ____________________
